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统一医保数据标准!一场信息化治国的探索性实践

在成立一年零一个月之际,国家医保局印发了《医疗保障标准化工作指导意见》(下称《意见》),指出我国医疗保障制度建立运行20多年,尚未形成统一的标准化体系,难以适应医疗保障治理现代化要求。

近日,国家医保局对外公开《意见》的同时开通了“医保业务编码标准动态维护窗口”,医保疾病诊断与手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目4项关系到全国13.5亿参保人切身利益的核心编码标准正式上线。按照《意见》要求,到2020年,医保结算清单等其余11项信息业务编码标准也将落地使用。

“书同文,车同轨”,建立国家统一的医保信息标准及信息平台,迈出了我国医疗保险制度建立20多年来最关键的一步。

乍看起来,医保标准化和信息化改革并不像国家医保局主导的抗癌药谈判、“4+7”带量采购那样受到社会广泛关注,但拨开覆盖在表面的技术性面纱,它却代表着利用标准化、信息化、大数据等技术手段来推动复杂领域改革,推进现代化国家治理意义深远的一步。

推进医保信息化和标准化

医疗保障是世界公认的治理难题,即使是像美国等发达国家,仍然没有找到妥善的解决方案。我国虽然已经建立了覆盖13.5亿人口的基本医疗保障体系,但仍然存在着看病难、看病贵、药品耗材带金销售、医保基金监管乏力等诸多突出问题。

国家医保局成立以来所面临的紧迫任务就是要解决这些难题。一位业内人士对第一财经表示,这些问题本质上其实都是医保数据标准化和信息化不充分的表象,但是国家医保局编制只有约80人,级别仅为副部,要按照传统思维方式和工作模式来解决上述问题,显然不具备丝毫可行性。

医保信息化、标准化是深化医改的一个抓手,但在国家医保局成立之前,这项工作一直推进非常缓慢,原因在于,2018年前,医保职能分属人社部、卫健委、民政部等多个部门,“五龙治水、数出多门”成为当时的常态。

这位人士表示,2018年的机构改革将上述部门的医保职能全部划归国家医保局,拥有了完整管理权限的医保局在历史上第一次具备了统一医保数据标准的职能基础。

国家医保局局长胡静林近期在《旗帜》杂志撰文指出,国家医保局“要向改革要红利,向管理要效益,向创新要活力,向服务要满意”;而国家医疗保障局自组建伊始就大力推进医保标准化和信息化建设。

国家医保局释放的这些信息表明了这个新部门要通过医保信息化和标准化建设,构建新型的医保治理体系,解决医保“沉疴痼疾”,撬动医疗保障深层次改革的意图。

从更加宏大的视角来看,我国面临经济结构转型升级和社会矛盾复杂多变的压力,社会各界对推进整个国家治理体系和治理能力现代化的需求日益迫切,亟需探索高效精准的政府治理模式和手段。

中国社会科学院经济研究所副所长朱恒鹏表示,医疗保险是国家治理体系中最复杂的一个领域。国家医保局推进医保数据标准化和信息化,不管能推进到什么程度,对国家治理体系和治理能力的提高都是巨大的。这项改革对于整个政府和其他各个部门也将有很强的示范意义。

至于这项工作的直接效果,第一财经记者从国家医保局了解到,2021年全国医保信息平台全面建成之后,在人工智能和大数据等技术的加持之下,异地就医包括异地门诊报销将更加便捷,药品集中采购将更加低价,打击骗保也将更加有力。

医保全国联网破除信息“孤岛”

医疗保障信息平台建设工程是通过搭建“全国版”医保信息平台,来解决各地信息系统碎片化、业务功能差异大等问题,实现全国医保系统内的信息互联互通。

近日,国家医保局在北京召开医保信息化和标准化建设座谈会。相关行业专家,地方医保部门、医药机构以及医药、保险和互联网企业代表参加了会议。

国家医疗保障局副局长施子海在座谈会上表示,国家医保局一成立就把信息化工作提到了日程上,通过广泛调研发现,现有的医保信息系统主要还是伴随其他的信息系统来设计的,同时还存在标准不统一,数据不互认,系统分割,难以共享,区域封闭,孤岛现象突出等问题。

朱恒鹏表示,信息系统其实是医保工作能够落实的基础。近年来所出现的医疗费用增速快,医疗费用不合理、大量的医保资金浪费甚至欺保骗保的现象,其中一个很重要的问题就与信息化有关。

为了破除信息孤岛,提供高质量的医保公共服务,国家医保局从去年8月就开始了建设全国统一的医保信息化系统的前期准备工作,并对医保信息平台建设工程分为11个标段进行了公开招标。目前,医保信息平台建设工程绝大部分的公开招标工作已经基本完成,东软集团、易联众、卫宁科技等信息化厂商中标胜出,阿里、腾讯等互联网公司也中了部分标的。

根据国家医保局6月30日公布的《2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报》(下称《公报》),2018年参加全国基本医疗保险134459万人,参保率稳定在95%以上,基本实现人员全覆盖。

也就是说,国家医保信息平台建设是一项直接影响这13.5亿人的改革。第一财经记者从国家医保局了解到,国家医保信息平台建设采用“云+中台”的技术方案,以适应医保信息量大、高频应用场景多等特点。重点建设内容包括建立全国统一的医保信息基础平台和医保信息系统、打造全国统一的医保公共服务平台,发挥大数据在医保治理体系中的推动作用,提升“治理能力”。

具体来说,正在建设的信息平台专门设计了全国统一的医保公共服务功能,为参保信息查询、医保关系转移接续、异地就医等提供应用支持。公共服务应用将使用全国统一的医保电子凭证,以电子卡形式弥补实体卡使用的不便,并为第三方支付平台提供接口。

阿里、腾讯等互联网公司中标国家医保信息平台,也进一步为实现更好的便民服务提供了技术保障。

腾讯公司政务云副总裁王景田表示,过去两年,腾讯公司在全国80个城市试点了微信的医保支付业务,覆盖上万家医疗机构(包括药店),实现患者就医缴费全流程线上化,医保患者挂号缴费平均节省46.3分钟,较好改善了老百姓的医保结算体验。

异地门诊报销有望加速

施子海认为,统一医保信息业务编码标准,建设全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医保信息平台,将为医保筹资、待遇保障、支付制度、药品和耗材招标采购、基金监管等政策制定提供大数据支撑,促进医保服务便捷高效、医保治理科学精细、基金运行安全可持续,有利于全面推进医保事业高质量发展。

统一医保编码、建立国家医保平台的诸多好处中,首先受到关注的是异地就医问题。第一财经记者从国家医保局了解到,统一编码后,老百姓跨省异地就医支付结算会更便捷高效,同时也将为实现医保系统一卡通、门诊即时支付结算等打好基础。

《公报》显示,截至2018年底,全国跨省异地就医定点医疗机构1.5万家(2019年5月月报数据为1.8万家),跨省住院患者超过500人次的定点医疗机构全部接入异地就医结算平台,县级行政区基本实现全覆盖。2018年全国跨省异地就医住院费用直接结算132万人次,是2017年的6.3倍。

国家医保局相关人士对第一财经表示,医保业务编码全国统一之后,将增加异地就医结算的便利性。同时也将为异地门诊即时支付结算奠定基础。

6月初,国家医保局、财政部联合发布《关于切实做好2019年跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》,提出积极稳妥有序,探索推进跨省门诊费用直接结算工作。长三角地区要稳妥有序地全面推开跨省门诊费用直接结算工作,京津冀等有条件的区域可以探索开展跨省异地就医门诊费用直接结算试点工作。

目前跨省门诊直接结算进展最好的地区是长三角地区,但这一地区现在也面临着医用耗材编码不统一等问题。近日,国家医保局发布的异地就医月报数据中,还特别增加提示,提供包括上海、江苏、浙江等跨省就医相对集中的长三角地区高值医用耗材医保支付有关规定。

北京德信行医保全新大药房有限公司副总经理张日景认为,目前全国的数据编码不统一,各地的医保报销目录不统一,医保定点药店的经营品种在系统内与医保目录进行比对时,经常会遇到不匹配的情况,这直接导致了不能进行实时结算和费用报销,给顾客购买和医保费用报销带来诸多不便。

张日景表示,此次编码标准化、医保信息系统全国联网的工作,能够使全国的药店为顾客提供方便、快捷、专业的服务,提高顾客的满意度和获得感。

带量采购有望获更低价

通过国家顶层设计,统一标准来制定覆盖医疗保障核心业务内容的基础信息编码和标准,还将为推进药品招采制度改革等医疗保障领域重点改革,提供技术支撑和科学引领。

福建省医疗保障局副局长梁步腾表示,统一药品医院耗材的编码,将实现全国药品招标采购价格的透明化,让老百姓用上放心药、便宜药。

《公报》中关于国家“4+7”带量采购情况的数据显示,试点中选25个品种,与试点城市2017年同种药品最低采购价相比,中选价平均降幅52%,最高降幅96%。11个城市对应品种的药品采购费用预计从77亿元下降到19亿元。

一位业内人士对第一财经记者表示,现在带量采购的药品量是试点公立医院自行申报的,不能排除有些医院为了能够尽快完成试点用量,在上报时会有故意少报的情况,从而导致带量采购的“量”不足。但统一药品医院耗材的编码,实现全国医保信息联网之后,国家医保局将通过信息平台直接拿到试点地区真实的药品使用量。

“如果谈判时拿着更大的‘量’去和药企谈,药企也就愿意给出更低的价格,患者可以得到更多的实惠。”这位人士说。

在朱恒鹏看来,医保数据统一不仅仅能够降低药价,还能够通过跨地区医疗费用的比对,用医保将患者引入外地低价医院治疗,从而打破大型医疗机构的垄断,使得医保部门缺乏谈判能力的现状有所改善。

第一财经记者也了解到,虽然制定统一标准的问题得到了解决,但是能否贯彻使用统一标准和信息系统的问题依然存在。各地的医院、药店、医生、护士、制药企业、耗材企业等主体必须严格按照统一的标准和系统填报录入信息,才能确保真正发挥标准和系统的作用,真正解决医保存在的各项问题。而这些,已经远远超出了国家医保局的职能范围。

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