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相互保险探路寿险新模式,单一案例分摊金额不超过1毛钱

作为一种新生事物,相互制保险社从发起筹建到获批开业都受到各方关注。

2016年,信美相互保险社(下称“信美相互”)、众惠财产相互保险社、汇友建工财产相互保险社获批,成为国内首批相互保险社试点。其中,信美相互专注的是寿险领域,其余两家则专注财险领域。

近日,信美相互联手蚂蚁保险,面向蚂蚁会员推出“相互保”:芝麻分650分及以上的蚂蚁会员(60岁以下)无需交费就能加入到其中,获得10万至30万元不等的额度的包括恶性肿瘤在内的100种大病保障。

业内人士表示,不了解、不信任、嫌价高成为大多数人获取健康保障的阻碍,相互保险或为这些问题提供新的解决方案。

风险共担新模式

10月16日,蚂蚁保险、信美相互联手面向蚂蚁会员推出 “相互保”:芝麻分650分及以上的蚂蚁会员(60岁以下)无需交费,就能加入到其中,获得10万至30万元不等的额度的包括恶性肿瘤在内的100种大病保障。

该服务已于16日当天正式上线,用户在自主选择授权芝麻分评估、签署付款授权服务等协议后,即可加入保障计划。关于付费机制,与一般保险产品根据疾病发生率定价、需先行支付固定保费有所不同,“相互保”服务根据实际发生赔付案例的情况进行费用分摊。

根据规则,每月两次公示、两次分摊。在公示日,期间发生的确诊赔案均会在适度隐藏敏感信息的前提下,给予公示并接受异议申诉。公示无异议的所有赔案产生的保障金,加上规定的10%管理费,会在分摊日由所有用户均摊。

均摊实际金额视每期公示的实际情况而定。例如,假设某一期公示时,“相互保”中成员人数为500万,公示100个出险案例,最高赔付金额为3000万,加上协议中规定的10%管理费即300万。那么在分摊日,就是500万人平摊3300万,每人当期扣除保费为6.6元。如果不愿意继续分摊,用户在完成公示分摊后,选择随时退出。

据了解,“相互保”的一次性全额赔付与网络互助“收到多少、给付多少”政策有所不同。在单一出险案例中,每个用户被分摊到的金额不会超过1毛钱。根据相关产品负责人介绍,按照分摊机制,参与的人越多,每个人分摊金额越少,蚂蚁保险和信美相互会尽可能吸引更多的成员。而在运行初期,若因为成员人数不够而出现单一案件人均分摊超出1毛的情况,蚂蚁保险表示会承担超出的费用。

除了“互助共济”运营模式外,相互保险的盈余分配问题也备受关注。根据《信美人寿相互保险社会员所有者权益管理办法》显示,当公司累计利润高于初始运营资金的本息和后,即可为会员分配盈余,分配方式包括但不限于增加保额、降低保费或抵扣后续保费等。

但由于信美相互开业至今仅为一年,成立时间较短、前期投入较大等原因导致2017年尚未实现盈利。年报数据显示,信美相互去年保险业务收入为4.74亿元,亏损1.69亿元,会员暂时无法参与盈余分配。

首创“赔审团”制度

理赔纠纷一直是令寿险公司、投保人头疼的问题,在传统寿险公司中,解决理赔纠纷,需要多方调查并层层审批,效率并不高。

在理赔方面,区别于传统寿险公司,信美相互首创了“赔审团”制度,专门用于处理理赔纠纷。“赔审团”机制是在保险机构核赔过程中,当理赔申请人就案件初步理赔意见与保险机构不能达成一致时,由理赔申请人在线请求赔审人员共同对争议理赔案件进行讨论、评议、投票,最终做出赔付决定的机制。

所有的“赔审团”人员,都是经过相关保险测试的公司会员。当客户要求“赔审团”进行理赔审核时,会员会接到通知,并且需要在24小时内,对案件进行线上投票表决。如果客户对赔审团审议的结果不满,依然有权提起上诉。

信美相互表示,截至2018年9月底,“宝贝守护计划”经“赔审团”审议案件共12起。其中,4起案件审议结论为支持申请人诉求,8起案件最终审议结论为支持保险机构。“赔审团“审议问题的焦点主要集中于投保前是否如实告知及疾病是否达到保险条款内保障疾病的严重程度;83.3%经”赔审团“审议案件属于未如实告知,16.7%属于未达到保障疾病严重程度。

蚂蚁金服相关产品负责人方勇表示,“赔审团”的成立初衷是为了降低成本,是相对于便捷的一种理赔方式,但没有剥夺消费者正常司法上诉的途径。“与正常民事诉讼相比,赔审团一天就能得出结果。如果投保人仍有争议,仍可提起上诉。”

不过,有观点认为,“赔审团”制度面临着如何确保公正、公平性的难题。目前,“赔审团”制度还处于起步阶段,随着日后理赔案件的逐渐增加,能否依然经得起效率、专业的考验还有待观察。

科技能否助力保险回归本源

大病商业保障裸奔现象普遍。数据显示,癌症治疗平均费用为50-60万,全国因病返贫占贫困人口42%以上,而2017年我国健康险的市场渗透率仅为9.1%。在健康保障领域,社保主要覆盖基础保障,而商业保险价格又相对较高,不少需要保障的工薪族、普罗大众对保险缺乏了解。

由于近年来的推销路乱象及理赔难问题,很多人提起保险都会多了份防范心理,“奸诈”成为大众对保险的刻板印象。如何在保险机构与消费者间建立信任,让保险回归本源,一直是保险行业需要解决的问题。

特别是有关已病人群、高风险人群的承保问题,一直是商业保险公司的禁区。例如,根据“相互保”健康告知内容显示,被保险人需承诺既往或目前没有下列疾病或症状,包括肿瘤、脑梗死、脑出血、心脏疾病、肾功能不全、肝炎(含肝炎病毒携带者)、肝硬化、再生障碍性贫血、糖尿病、精神病等等。

如何让高风险人群以合理的方式获得保障,是商业保险发展的痛点所在。“做已病人群的预测定价是非常困难的,已病人群已经是风险体。核心是风险定价的问题,概率几乎是确定的,未来花费多少消费多少是合适的,什么时候会发病,这些数据如果没有取得,对精算师来讲挑战太大。” 信美相互董事长杨帆称。

方勇认为,保险科技可以为保险提供更多的可能性。例如,在用户授权的情况下,可以提供更多的数据支持。在此基础上,由保险公司做一些保障计划,为同一水平线上的人群提供更合理的保障。

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